ASSOCIATION INTERNATIONALE DES AMIS DE PIERRE LOTI

BULLETIN D’ADHÉSION

Nom :……………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………… 􀀀 Mme 􀀀 Melle 􀀀 M.

Adresse personnelle …………………………………………………………………………….

Téléphone fixe : ……………………………………………      Téléphone mobile : ………………………………………………

Adresse e-mail : ………………………………………...........

Date d’adhésion : …………………………………………………………………………………………

Date de naissance (Facultatif) : ……………………………………………………………………

Comment avez-vous connu l’association ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Qu’attendez-vous de l’association ? ……………………………………………………………………………………………………………………………….................................................

Quelles fonctions pourriez-vous exercer dans l’association ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Signature de l’adhérent

Cotisation d’adhésion : 30 €uros (Couple : 50 €)

- Règlement de préférence par chèque libellé à l’ordre de l’ « Association Internationale des Amis de Pierre Loti »

à faire parvenir à la trésorière de l’association :

Madame Françoise BELLOT, 1 Sentier des Alouettes - 94260 FRESNES

Tél. : +33 (0)1 49 73 29 89 / E-mail : francoise-bellot@orange.fr

- Merci de joindre une enveloppe timbrée à votre adresse si vous souhaitez recevoir une facture.

Secrétariat général : Madame Anne PIKETTY 59 Rue de Cambronne 75015 PARIS France